Meno, priezvisko, adresa ( u právnických osôb obchodné meno a sídlo )

                                                                                                                                                                                                                                                            
________________________
Rodné číslo ( IČO )

                                                                                          Obec Ostrov 
	Ostrov 315
922 01 Ostrov

Žiadosť o zrušenie miestnej dane za psa a odhlásenie z evidencie psov

Majiteľ/daňovník pre daň za psa týmto žiadam o zrušenie miestnej dane za psa a odhlásenie psa z evidencie psov z dôvodu:

....................................................................................................................................................... 

od  dátumu ...................................................................................................................................

Pes bol evidovaný so známkou číslo ...........................................................................................

                                             __________________________
                                                                       			   Podpis

Príloha:
(napr. potvrdenie veterinára o usmrtení)